Аутоиммунные заболевания щитовидной железы
( автор- врач- эндокринолог Коврикова К.В.)
К классическим аутоиммунным заболеваниям щитовидной железы относятся две патологии: хронический аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото, хронический лимфоцитарный тиреоидит) и диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса).
Хронический аутоиммунный тиреоидит(ХАИТ) – воспалительное заболевание щитовидной железы, протекающеес повреждением и разрушением фолликулов и фолликулярных клеток, наличием антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО), тиреоглобулину (ТГ), лимфоцитарных инфильтратов.
ХАИТ классифицируется в зависимости от тиреоидного статуса, отразмера щитовидной железы. При гипертрофической форме заболевания щитовидная железа увеличена в размере за счет обеих долей и перешейка, пальпаторно безболезненна, уплотнена, с неоднородной поверхностью.
К основным диагностическим критериям относятся:
1.тиреоидная дисфункция;
2.повышенный уровень антитиреоидных антител (АТ-ТПО);
3.ультразвуковые признаки тиреоидита: диффузное или диффузно-очаговое снижение эхогенности.
Клинический диагноз устанавливается при наличии не менее двухиз вышеперечисленных диагностических критериев.
Клинические проявления зависят от функционального состояния щитовидной железы. Жалобы на дискомфорт, ощущение «поддавливания» в области передней поверхности шеи, «чувство обруча», достаточно распространенные.
ХАИТ может длительно протекать бессимптомно и проявляться зобом, симптомами гипотиреоза или преходящего гипертиреоза.
У большинства пациентов ХАИТ характеризуется волнообразным течением с одним или несколькими эпизодами гипертиреоза и возрастаниемчисла случаев гипотиреоза по мере увеличения длительности ХАИТ и возраста пациента.
При гипертиреозе могут быть жалобы на повышенную утомляемость, похудение, бессонницу, плаксивость, раздражительность, дрожание руки во всем теле, тахикардию. Со стороны глаз может беспокоить резь в глазах, чувство«песка», слезотечение, увеличение глазных яблок.
При гипотиреозе типичные жалобы на слабость, сонливость, апатию,отеки, зябкость, сухость кожных покровов, запоры, выпадение и ломкостьволос.
ЛечениеХАИТ в подавляющем большинстве случаев проводится консервативно. Эффективной патогенетической терапии самого АИТ как органоспецифического аутоиммунного заболевания в настоящее время не существует. Поэтому лечение ХАИТ в широком смысле сводится к терапии нарушений функционального состояния щитовидной железы.
Лечение включает симптоматическую терапию:в фазугипертиреозане следует назначать тиреостатики, лучше обойтись симптоматической терапией (назначениеβ-адреноблокаторы); в фазу гипотиреоза назначение препарата левотироксина. Оценка эффективности лечения — это компенсация гипотиреоза и редукция зоба. Цель терапии - нормализация уровня тиреотропного гормона (ТТГ). При достижении компенсации гипотиреоза пациенты нуждаются в ежегодном контроле уровня тиреотропного гормона.
Нормализация тиреоидного статуса уже сама по себе оказывает иммунокорригирующее действие. Режим труда и отдыха, достаточная физическая активность, ликвидация очагов хронической инфекции, дефицита витамин Д, регулярное употребление жирной рыбы, контроль за избытком массы тела —неагрессивные методы иммунореабилитации.
Болезнь Грейвса (БГ) – аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецепторам ТТГ, клинически проявляющееся синдромом тиреотоксикоза, ассоциированного с экстратиреоидной патологией (аутоиммунной офтальмопатией (АИО),претибиальной микседемой, акропатией).
БГ является мультифакториальным заболеванием, при котором генетические особенности иммунного реагирования реализуются на фоне действия факторов окружающей среды. Наряду с этнически ассоциированной генетической предрасположенностью в патогенезе БГ определенное значение придается психосоциальным и средовым факторам. Эмоциональные стрессорные и экзогенные факторы, такие как курение, могут способствовать реализации генетической предрасположенности к БГ. БГ в ряде случаев сочетается с другими аутоиммунными эндокринными заболеваниями (сахарный диабет 1 типа, первичный гипокортицизм).
К основным методам диагностики БГ относятся:
1.исследование гормонов крови: ТТГ, св.Т4;
2.УЗИ ЩЖ;
3.ЭКГ;
4.ОАК; БАК: билирубин, АСТ, АЛТ,ЩФ, глюкоза, ГГТП;
К дополнительным методам диагностики относятся:
1.исследование гормонов крови: св.Т3, АТ-ТПО, АТ-рТТГ, витамин Д (25(OH)D3);
2.БАК: общий белок, общий кальций, глюкоза, оХС, ТГ, ЛПНП, ЛПВП;
3.коагулограмму: протромбин (протромбиновое время, протромбин по Квику), МНО,фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время;
4.ТАБ ЩЖ под контролем УЗИ;цитологическое исследование препарата тканей ЩЖ;
5.сцинтиграфию ЩЖ;
6.ХМ-ЭКГ, Эхо-КГ, СМАД;
7.экзофтальмометрию;УЗИ глазницы;КТ, МРТ глазницы;
8.УЗИ органов брюшной полости;рентгенографию пищевода;
9.МРТ шеи, средостения, головного мозга;
10.рентгеноденситометрию поясничного отдела позвоночника, проксимального отделабедренной кости;
11.прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога, врача-кардиолога, врачахирурга, врача-гематолога.
Клиническая картина БГ определяется синдромом тиреотоксикоза, для которого характерны: похудение (часто на фоне повышенного аппетита), потливость, тахикардия и ощущение сердцебиения, внутреннее беспокойство, нервозность, дрожь рук, а порой всего тела, общая и мышечная слабость, быстрая усталость.Симптомы развиваются и прогрессируют быстро и в большинстве случаев приводят пациента к врачу в пределах 6–12 месяцев. При пальпаторном исследовании примерно у 80% пациентов удается выявить увеличение ЩЖ, порой весьма значительное: пальпаторно железа плотная, безболезненная.В ряде случаев при БГ на первое место могут выходить проявления эндокринной офтальмопатии (выраженный экзофтальм, нередко имеющий несимметричный характер, диплопия при взгляде в одну из сторон или вверх, слезотечение, ощущение «песка в глазах», отечность век).
Диагностические критерии:
1.манифестный тиреотоксикоз: в сыворотке, плазме крови снижен уровень ТТГ(<0,1 мМЕ/л) и повышен уровень св.Т4 и (или) уровень св.Т3;
2.субклинический тиреотоксикоз: в сыворотке, плазме крови уровень св.Т4 (и св.Т3)в норме и уровень ТТГ снижен:
1-я степень – ТТГ 0,1–0,39 мМЕ/л;
2-я степень – ТТГ <0,1 мМЕ/л;
Патогномоничный признак болезни Грейвса: повышенная концентрация АТ-рТТГ;
Лечение
В настоящее время существует 3 метода лечения БГ, каждый из которых не лишен существенных недостатков.
Длительная (6–18 месяцев) медикаментозная тиреостатическая терапия показана пациентам с низким риском рецидива болезни Грейвса: возраст старше 40 лет, женский пол, объем ЩЖ <40 мл, АТ-рТТГ<10 Ед/л, отсутствие АИО.
1.Схема «блокируй»: тиамазол в дозе 20–40 мг/сут. с коррекцией дозы под контролем св.Т4 через 3–4 недели и последующим снижением дозы на 5–10 мг в неделю до поддерживающей 5–10–15 мг/сут. после достижения эутиреоза.
2.Схема «блокируй/замещай»: назначение левотироксина натрия утром за 40–60 мин.до завтрака в дозе 25–50–100 мкг/сут. с момента нормализации уровня св.Т4 дополнительно к тиамазолу 10–15–20 мг/сут.; дозы ЛС подбирают, исходя из целевыхуровней св.Т4 в сыворотке крови: 14–20 пмоль/л.
Контроль св.Т4 проводится 1 раз в 4–6 недель при использовании схемы «блокируй» и 1 раз в 2–3 месяца при схеме «блокируй/замещай». Первый контроль уровня ТТГ проводится не ранее чем через 3 месяца после нормализации св.Т4.
На период до достижения эутиреоза, а зачастую и на более длительный срок, большинству пациентов целесообразно назначение b–адреноблокаторов.
Тиамазол обладает эмбриотоксичностью и тератогенностью, поэтому
не рекомендуется его назначать в I триместре беременности (в случае крайней
необходимости следует назначать минимальные дозы). Схема «блокируй/замещай» противопоказана при лечении тиреотоксикоза у беременных.
Нежелательные реакции при тиреостатической терапии: сыпь, желтуха, ахоличный кал или потемнение мочи, артралгии, боли в животе, тошнота, лихорадка или фарингит.При возникновении незначительных кожных реакций возможно назначение антигистаминных препаратов без прекращения тиреостатической терапии. При наличии стойких умеренных и легких побочных эффектов необходимо отменить тиреостатик и направить пациента на терапию радиоактивным йодом или хирургическое вмешательство.При фебрильных состояниях, фарингите или ангине следует срочно направить пациента на ОАК.При выявлении нейтропении или агранулоцитоза тиреостатик отменяется, при наличии медицинских показаний назначается антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия.
Тиреостатическая терапия приводит к стойкой ремиссии заболевания менее чем в 30 % случаев. В случае развития рецидива после курса тиреостатической терапии целесообразно назначение радикального метода лечения.
Медицинские показания к радиойодтерапии при Болезни Грейвса:
болезнь Грейвса с высоким риском рецидива (возраст младше 40 лет, мужской пол, АТ-рТТГ>30 Ед/л) и объемом ЩЖ <60 мл; недостижение медикаментозной ремиссии болезни Грейвса после 6–18 месяцев тиреостатической терапии; аллергические и токсические реакции (за исключением гепатита) на тиреостатические ЛС; отказ от хирургического лечения.
Медицинские показания к хирургическому лечению при болезни Грейвса:недостижение медикаментозной ремиссии болезни Грейвса после 6–18 месяцев тиреостатической терапии; отказ от лечения методом радиойодтерапии; признаки компрессии органов шеи и (или) средостения;аллергические и токсические реакции на тиреостатические ЛС;наличие активной АИО;сочетание болезни Грейвса с узловой патологией ЩЖ (карцинома, фолликулярнаянеоплазия при ТАБ ЩЖ);планирование беременности в ближайшие 6 месяцев;тяжелое течение болезни Грейвса у беременных (предпочтительно выполнитьтиреоидэктомию во II триместре).
Список литературы:
1.Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с эндокринными заболеваниями гипофиза, надпочечников, гонад (взрослое население)» (утвержден постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 21.06.2021 № 85).
2. Эндокринология. 2-е изд., перераб. и доп.Автор: Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Год: 2014.
3.ГУ«РНПЦ радиационной медицины и экологии человека». Аутоиммунный тиреоидит: диагностика, тактика ведения. Практическое пособие для врачей. Автор: Москвичева Т.И., Евдочкова Т.И., Камыш О.М., Селькина В.Д. Год: 2018.
4. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Болезнь Грейвса. Русский медицинский журнал. Год: 2005.
